ASURANSI KESEHATAN

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pada dasarnya  penegrtian asuransi adalah : Asuransi berasal dari kata  assurantie  dalam bahasa Belanda, atau assurance dalam bahasa perancis, atau  assurance/insurance  dalam bahasa Inggris. Assurance berarti menanggung sesuatu yang pasti terjadi, sedang Insurance berarti menanggung sesuatu yang mungkin atau tidak mungkin terjadi.

Menurut sebagian ahli asuransi berasal dari bahasa Yunani, yaitu assecurare yang berarti menyakinkan orang.

Di dalam bahasa Arab asuransi dikenal dengan istilah : at Takaful, atau at Tadhamun yang berarti : saling menanggung. Asuransi ini disebut juga dengan istilah at-Ta’min, berasal dari kata amina, yang berarti aman, tentram, dan tenang. Lawannya adalah al-khouf, yang berarti takut dan khawatir. ( al Fayumi, al Misbah al Munir, hlm : 21 )  Dinamakan at Ta’min, karena orang yang melakukan transaksi ini (khususnya para peserta ) telah merasa aman dan tidak terlalu takut terhadap bahaya yang akan menimpanya dengan adanya transaksi ini.

Asuransi islam juga mempunyai berbagai macam jenis ,salah satu nya adalah asuransi kesehatan yang merupakan  Program Asuransi yang memberikan manfaat pelayanan kesehatan bagi peserta yang mengalami sakit karena resiko penyakit atau kecelakaan.

B.     Rumusan masalah

1.      Menjelaskan aspek pengaturan dari asuransi kesehatana ?

2.      Menjelaskan hak dan kewajiban asuransi kesehatan ?

3.      Apa pengertian polis asuransi?

4.      Bagaimanakah aspek kepersetaan  dari pada asuransi kesehatan?

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian Asuransi Kesehatan

      Asuransi kesehatan syariah Adalah Program Asuransi Kesehatan yang memberikan manfaat pelayanan kesehatan bagi peserta yang mengalami sakit karena resiko penyakit atau kecelakaan.

Keistimewaan Ful Medicare

1.      Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit Rekanan (Profider)

2.      Pembayaran Klaim yang cepat

3.      Tidak ada batasan biaya perawatan rumah sakit

4.      Penyakit yang sudah ada dijamin

5.      Bagi hasil di akhir periode kepesertaan

6.      Memberikan perlindungan selama 24 jam sehari

Manfaat/ Jaminan

·         Program Rawat Inap dan Pembedahan

1.      Kamar dan menginap di rumah sakit

2.      Unit Perawatan Intensif (ICU)

3.      Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

4.      Biaya Pembedahan

5.      Biaya Kamar Bedah

6.      Biaya Anestesi

7.      Kunjungan dokter dirumah sakit (hanya untuk perawatan non bedah)

8.      Konsultasi dokter spesialis di rumah sakit

9.      Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di rumah sakit

10.  Biaya ambulans

11.  Perawatan Gigi Darurat akibat kecelakaan

12.  Perawatan Darurat

13.  Santunan Kematian

14.  Operasi tanpa rawat inap

·         Program Rawat Inap dan Pembedahan

a.       Konsultasi dengan Dokter Umum

b.      Konsultasi dengan Dokter Spesialis

c.       Obat-obatan

d.      Penunjang Diagnostik

e.       Konsultasi dengan Dokter Umum dan Obat

f.       Fisioterapi

·         Program Rawat Gigi

a.       Konsultasi/ Jasa Tindakan Dokter Gigi

b.      Obat-obatan

c.        Penunjang Diagnostik

d.      Tindakan medis: Cabut, Tambal, perawatan saluran akar, perawatan gusi, perawatan karang gigi, pembedahan, penggantian gigi palsu.

·         Program Persalinan

a.       Persalinan Normal

b.      Persalinan dengan Operasi

c.       Keguguran

·         * Kacamata

1.      Lensa

2.      Frame/ Bingkai

Syarat Kepesertaan

1.      Karyawan tetap dan atau beserta keluarganya (Istri/ Suami dan Anak Karyawan)

2.      Pada saat didaftarkan calon peserta berusia minimal 15 hari dan maksimal 55 tahun

3.      Pada saat didaftarkan tidak sedang menjalani rawat inap di rumah sakit manapun

4.      Jumlah peserta standard minimal 25 orang karyawan

5.      Jumlah mini group, minimal 10 orang karyawan

Pengurangan Peserta

Peserta yang telah keluar tidak dapat digantikan oleh peserta baru dan tidak ada pengembalian premi (premium refund), kecuali peserta belum pernah menggunakan manfaatnya dan belum melewati batas masa kontraknya.

Penambahan Peserta Baru

Penambahan peserta baru pada saat masa pertanggungan sedang berjalan hanya diperkenankan bagi karyawan baru dan keluarganya. Penambahan peserta baru dari peserta yang sudah terdaftar, maka pemilihan paket tidak boleh melebihi dari ketentuan paket tenaga kerja.

Prosedur Klaim

1.      Setiap klaim yang diajukan akan diselesaikan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal diterimanya berkas klaim secara lengkap oleh bagian klaim PT Asuransi Takaful Keluarga

2.       Klaim disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal perawatan di rumah sakit

3.       Klaim yang diajukan harus dilampirkan:

·         Formulir Klaim

·         Resume medis dari dokter yang merawat

·         Nomor rekening peserta (untuk kemudahan pembayaran klaim)

·         Kuitansi dan rekapitulasi biaya perawatan yang asli serta perinciannya

·         Melampirkan surat kenal lahir dari RS

·         Surat keterangan sebab terjadinya kecelakaan dari instansi yang berwenang (khusus bila terjadi kecelakaan lalulintas)

B.     Hak Dan Kewajiban Asuransi Kesehatan

Pasal 23 ayat 2 menjelaskan bahwa dalam hal di suatu  daerah  belum  tersedia  fasilitas  kesehatan yang memenuhi syarat guna  memenuhi kebutuhan  medis sejumlah peserta , badan penyelenggara  jaminan sosial wajib  memberikan kompensasi .

C.    Polis Asuransi Tentang Kesehatan

Pengertian Mengenai Polis Asuransi. Ketika kita membahas tentang jasa asuransi, tentunya tak akan luput dari yang namanya polis asuransi. Polis asuransi sangat penting dalam bidang jasa ini, baik untuk nasabah(tertanggung) atau pihak perusahaan asuransi(penanggung).

Polis asuransi adalah sebuah dokumen asuransi yang di dalamnya berisi kesepakatan antara pihak ertanggung (nasabah) dengan pihak penanggung (pihak asuransi).

Dalam kata lain, polis asuransi adalah sebuah perjanjian yang di lakukan kedua belah pihak, yang menjelaskan bahwa pihak asuransi akan menanggung kerugian tertentu yang di alami nasabah di masa akan datang. Polis asuransi terkadang di sebut juga "sertifikat asuransi", "kontrak", atau "kontrak polis".

Peran polis asuransi ini sangat penting bagi ke dua belah pihak, karena menyangkut perjanjian akan datang yang belum terjadi. Adapun poin-poin kegunaan polis asuransi adalah sebagai berikut..

-         Sebagai bukti tertulis bagi kedua belah (tertanggung dan penanggung) dalam perjanjian yang sudah disepakati. 

-         Bagi nasabah, adanya polis berarti adanya jaminan penggantian kerugian dari pihak asuransi jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan seperti tertera dalam polis. Sedang bagi perusahaan asuransi, polis berarti bukti tanda terima pembayaran premi asuransi dari nasabah.

-         Bagi nasabah, adanya polis berarti bukti pembayaran premi kepada asuransi. Dengan polis itu juga, nasabah bisa menuntut pihak asuransi jika tidak memenuhi kewajiban seperti kesepakatan dalam polis asuransi.

D.    Aspek Kepersetaan Dalam Asuransi Kesehatan

KEPESERTAAN Undang undang no 14 tahun 1993 Bagian Pertama Persyaratan Kepesertaan Pasal 2
		(1)	Program jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah ini, terdiri dari :
			A.	Jaminan berupa uang yang meliputi :
				1.	Jaminan Kecelakaan Kerja;
				2.	Jaminan Kematian;
				3.	Jaminan Hari Tua.
			B.	Jaminan berupa pelayanan, yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.
		(2)	Program jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara.
		(3)	Pengusaha yang mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 (sepuluh) orang atau lebih, atau membayar upah paling sedikit Rp. 1.000.000,(satu juta rupiah) sebulan, wajib mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam program jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
		(4)	Pengusaha sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) yang telah menyelenggarakan sendiri program pemeliharaan kesehatan bagi tenaga kerjanya dengan manfaat yang lebih baik dari Paket Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Dasar menurut Peraturan Pemerintah ini, tidak wajib ikut dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara.
		(5)	Pengusaha dan tenaga kerja yang telah ikut program asuransi sosial tenaga kerja sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah ini, melanjutkan kepesertaannya dalam program jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
		(6)	Pengusaha yang telah ikut program jaminan sosial tenaga kerja tetap menjadi peserta meskipun tidak memenuhi lagi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3).
	Pasal 3
		Kepesertaan tenaga kerja harian lepas, tenaga kerja borongan dan tenaga kerja kontrak dalam program jaminan sosial tenaga kerja diatur lebih lanjut oleh Menteri.
	Pasal 4
		Dalam hal perusahaan belum ikut serta dalam program jaminan sosial tenaga kerja pengusaha wajib memberikan Jaminan Kecelakaan Kerja kepada tenaga kerjanya sesuai dengan Peraturan Pemerintah ini.
	Bagian Kedua Tata Cara Pendaftaran Kepesertaan Pasal 5
		(1)	Pengusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) wajib mendaftarkan perusahaan dan tenaga kerjanya sebagai peserta program jaminan sosial tenaga kerja pada Badan Penyelenggara dengan mengisi formulir yang disediakan oleh Badan Penyelenggara.
		(2)	Pengusaha harus menyampaikan formulir jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada Badan Penyelenggara selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir dari Badan Penyelenggara.
		(3)	Bentuk formulir sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
	Pasal 6
		(1)	Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak fotmulir pendaftaran dan pembayaran iuran pertama diterima, Badan Penyelenggara menerbitkan dan menyampaikan kepada pengusaha :
			a.	Sertifikat kepesertaan untuk masing-masing perusahaan sebagai tanda kepesertaan perusahaan;
			b.	Kartu peserta untuk masing-masing tenaga kerja sebagai tanda kepesertaan dalam program jaminan sosial tenaga kerja;
			c.	Kartu Pemeliharaan Kesehatan untuk masing-masing tenaga kerja bagi yang mengikuti program jaminan pemeliharaan kesehatan.
		(2)	Pengusaha menyampaikan kepada masing-masing tenaga kerja kartu peserta program jaminan sosial tenaga kerja dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterima dari Badan Penyelenggara.
		(3)	Kartu peserta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b dan c berlaku sampai dengan berakhirnya masa kepesertaan tenaga kerja yang bersangkutan dalam program jaminan sosial tenaga kerja.
		(4)	Tenaga kerja yang pindah tempat kerja dan masih menjadi peserta program jaminan sosial tenaga kerja harus memberitahukan kepesertaannya kepada pengusaha tempat bekerja yang baru dengan menunjukkan kartu peserta.
		(5)	Bentuk sertifikat kepesertaan, kartu peserta dan kartu pemeliharaan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Badari Penyelenggara.
	Pasal 7
		Kepesertaan perusahaan dan tenaga kerja dalam program jaminan sosial tenaga kerja berlaku sejak pendaftaran dan pembayaran iuran pertama dilakukan oleh pengusaha.
	Pasal 8
		(1)	Pengusaha wajib melaporkan kepada Badan Penyelenggara apabila terjadi perubahan mengenai :
			a.	alamat perusahaan;
			b.	kepemilikan perusahaan;
			c.	jenis atau bidang usaha;
			d.	jumlah tenaga kerja dan keluarganya; dan
			e.	besarnya upah setiap tenaga kerja.
		(2)	Laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak terjadinya perubahan.
		(3)	Tenaga kerja peserta program jaminan sosial tenaga kerja wajib menyampaikan daftar susunan keluarga kepada pengusaha, termasuk segala   perubahannya.
		(4)	Dalam hal terjadi perubahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari sejak laporan diterima, Badan Penyelenggara wajib menerbitkan :
			a.	Kartu peserta tenaga kerja baru, kecuali tenaga kerja yang bersangkutan telah mempunyai kartu peserta;
			b.	Kartu pemeliharaan kesehatan yang baru.

BAB IV KEPESERTAAN Pasal 17
		Pengusaha dan tenaga kerja wajib ikut serta dalam program jaminan sosial tenaga kerja.
	Pasal 18
		(1)	Pengusaha wajib memiliki daftar tenaga kerja beserta keluarganya, daftar upah beserta perubahan-perubahan, dan daftar kecelakaan kerja di perusahaan atau bagian perusahaan yang berdiri sendiri.
		(2)	Selain kewajiban sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), pengusaha wajib menyampaikan data ketenagakerjaan dan data perusahaan yang berhubungan dengan penyelenggaraan program jaminan sosial tenaga kerja kepada Badan Penyelenggara.
		(3)	Apabila pengusaha dalam menyampaikan data sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) terbukti tidak benar, sehingga mengakibatkan ada tenaga kerja yang tidak terdaftar sebagai peserta program jaminan sosial tenaga kerja, maka pengusaha wajib memberikan hak-hak tenaga kerja sesuai dengan ketentuan Undang-undang ini.
		(4)	Apabila pengusaha dalam menyampaikan data sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) terbukti tidak benar, sehingga mengakibatkan kekurangan pembayaran jaminan kepada tenaga kerja, maka pengusaha wajib memenuhi kekurangan jaminan tersebut.
		(5)	Apabila pengusaha dalam menyampaikan data sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) terbukti tidak benar, sehingga mengakibatkan kelebihan pembayaran jaminan, maka pengusaha wajib mengembalikan kelebihan tersebut kepada Badan Penyelenggara.
		(6)	Bentuk daftar tenaga kerja, daftar upah, daftar kecelakaan kerja yang dimuat dalam buku, dan tata cara penyampaian data ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
	Pasal 19
		(1)	Pentahapan kepesertaan program jaminan sosial tenaga kerja ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.
		(2)	Dalam hal perusahaan belum ikut serta dalam program jaminan sosiaI tenaga kerja disebabkan adanya pentahapan kepesertaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka pengusaha wajib memberikan Jaminan Kecelakaan Kerja kepada tenaga kerjanya sesuai dengan Undang-undang ini.
		(3)	Tata cara pelaksanaan hak tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

BAB III

PENUTUP

kesimpulan

dengan mengacu pada pembahasan di atas  maka dapat di simpulkan   bahwa : asuransi kesehatan islam merupakan program Asuransi yang memberikan manfaat pelayanan kesehatan bagi peserta yang mengalami sakit karena resiko penyakit atau kecelakaan.

Undang-undang no 14 tahun 1993  tentang penyelenggaraan  program jaminan sosial tenaga kerja menyebutkan bahwa  :

	Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan :
		1.	Badan Penyelenggara adalah badan hukum yang bidang usahanya menyelenggarakan program jaminan sosial tenaga kerja.
		2.	Peserta adalah pengusaha dan tenaga kerja yang ikut serta dalam program jaminan sosial tenaga kerja.
		3.	Upah sebulan adalah upah yang sebenarnya diterima oleh tenaga kerja selama satu bulan yang terakhir dengan ketentuan sebagai berikut :
			a.	Jika upah dibayarkan secara harian, maka upah sebulan sama dengan upah sehari dikalikan 30 (tiga puluh);
			b.	Jika upah dibayarkan secara borongan atau satuan, maka upah sebulan dihitung dari upah rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir;
			c.	Jika pekerjaan tergantung dari keadaan cuaca yang upahnya didasarkan pada upah borongan, maka upah sebulan dihitung dari upah rata-rata 12 (dua belas) bulan terakhir.
		4.	Pelaksana Pelayanan Kesehatan adalah orang atau Badan yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara untuk memberikan pelayanan kesehatan.
		5.	Menteri adalah Menteri yang bertanggung jawab dalam bidang ketenagakerjaan.

DAFTAR PUSTAKA

http://takaful99.blogspot.com/2009/02/asuransi-kesehatan-u-karyawan.html

peraturan pemerintah Negara republic Indonesia  no 14 tahun 1993, tentang penyelenggaraaan program jamnina sosial tenaga kerja .

• Tweet
• Share
• Share
• Share
• Share