 |
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
|
Nomor : 800 / / Dikpora
Lamp. : 1 ( Satu ) Lembar
Hal. : Verifikasi Data Peserta Calon PPGJ Tahun 2015
|
Praya, 25 Januari 2015
K e
p a d a
Yth.: Kepala UPT Dikpora Kecamatan
Se Kabupaten Lombok Tengah
di -
T e m p a
t
|
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Informasi
dari www.sergur.kemdiknas.go.id perihal Verifikasi Data Calon Peserta
Sertifikasi Guru Tahun 2015 yang dikenal dengan istilah PPGJ (Pendidikan
Profesi Guru dalam
Jabatan). Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, dimohon kepada semua Kepala UPT Dikpora Kecamatan Se Kabupaten
Lombok Tengah untuk menginformasikan kepada PTK yang bersangkutan untuk
melengkapi dokumen/berkas sebagai berikut:
1) Fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta Ijazah S-2 dan atau S-3 (bagi
yang memiliki) yang telah disahkan oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan.
2) Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi PNS)
3) Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
4) Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi
guru sampai dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh atasan
langsung (bagi PNS dan Bukan PNS/GTY)
5) Surat Rekomendasi
dari Kepala Sekolah
6) Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid)
ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, di bagian belakang
setiap pasfoto ditulis identitas peserta
7) Surat keterangan akreditasi dari kopertis setempat bagi lulusan
perguruan tinggi swasta.
8) Surat ijin belajar atau tugas belajar dari dinas pendidikan/pejabat
yang berwenang bagi guru PNS yang memperoleh
ijazah S-1/DIV ketika sudah mengajar, sedangkan bagi guru
bukan PNS dilengkapi dengan surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti
studi lanjut ke S-1/DIV.
9) Surat Pernyataan
dari calon peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya. Contoh format
surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6 buku 1 Pedoman Penetapan Peserta PPGJ Sertifikasi Guru 2015.
Dokumen/berkas
yang dikumpulkan harus dilengkapi dengan format
verifikasi kelengkapan dokumen/berkas sebagaimana Lampiran
5 yang telah diisi dan
diurutkan sesuai urutan pada format verifikasi kelengkapan.
Setiap pergantian jenis dokumen/berkas diberi pembatas
kertas berwarna, kemudian dijilid rangkap 3 (tiga): 1 untuk arsip PTK, 1 untuk Dinas Dikpora, 1 untuk LPMP. Berkas tersebut dikumpulkan
secara kolektif melalui UPT Dikpora Kecamatan masing-masing, berkas tersebut masuk di Dinas Paling Lambat Tanggal 29 Januari 2015.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten
Lombok Tengah,
Drs. H. LALU IDHAM HALID, M.Pd. NIP.
Catatan:
- Jenjang TK di Jilid
warna merah
- Jenjang SD di jilid warna kuning
- Jenjang SMP di jilid warna hijau
- Jenjang SMA/SMK di jilid warna biru
Lampiran
6
Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen
Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam
berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar
adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundangundangan yang berlaku.
…………………., ………….. 2015
Calon Peserta Sertifikasi,
Materai 6000
(…………………………................)
NIP/NIK ……………………………..
